Aanmeldformulier

Wilt u een afspraak maken? Vul dan s.v.p. onderstaand formulier in. Wij bellen u terug op werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur om met u een afspraak te maken. U kunt uiteraard ook zelf telefonisch contact opnemen voor een afspraak.

Achternaam	*
Voorletters	*
Geboortedatum
BSN-nummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer	*
E-mailadres	*
Voorkeur therapeut
Voorkeur behandeldag
Voorkeur vestiging	Maak uw keuze PMC Moleneind: Vught PMC Uilenburg: Den Bosch
Korte omschrijving klacht
Is dit uw eerste afspraak? Beantwoord dan s.v.p. ook onderstaande vragen.
Heeft u (recent) een trauma doorgemaakt?	Maak uw keuze Ja Nee
Bent u recent onverklaard gewicht verloren? ( > 5 kg / maand )	Maak uw keuze Ja Nee
Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden?	Maak uw keuze Ja Nee
Ervaart u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? (constant = 24 uur per dag)	Maak uw keuze Ja Nee
Heeft u kanker in de voorgeschiedenis?	Maak uw keuze Ja Nee
Bent u bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan? (denk aan depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline etc.)	Maak uw keuze Ja Nee
Ervaart u een algemeen onwelbevinden?	Maak uw keuze Ja Nee
Ervaart u pijn die 's nachts blijft of zelfs erger wordt?	Maak uw keuze Ja Nee
Ervaart u uitval van kracht / functie in uw ledematen die progressief is van aard? (erger wordt).	Maak uw keuze Ja Nee
Ervaart u langer bestaande (onverklaarde) koorts?	Maak uw keuze Ja Nee
* Verplichte velden