Paramedisch Centrum Moleneind - Vught | Paramedisch Centrum Uilenburg - Den Bosch
PMC Moleneind
Moleneindstraat 3 5262 EL Vught
Tel: 073 -656 11 33
Email: info@pmcmoleneind.nl
PMC Uilenburg
Molenstraat 17- 19 5211 DR Den Bosch
Tel: 073 - 613 91 13
Email: info@pmcmoleneind.nl

 

Aanmeldformulier

Wilt u een afspraak maken? Vul dan s.v.p. onderstaand formulier in. Wij bellen u terug op werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur om met u een afspraak te maken. U kunt uiteraard ook zelf telefonisch contact opnemen voor een afspraak.


Achternaam *
Voorletters *
Geboortedatum
BSN-nummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Voorkeur therapeut
Voorkeur behandeldag
Voorkeur vestiging
Korte omschrijving klacht

Is dit uw eerste afspraak? Beantwoord dan s.v.p. ook onderstaande vragen.

Heeft u (recent) een trauma doorgemaakt?
Bent u recent onverklaard gewicht verloren? ( > 5 kg / maand )
Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden?
Ervaart u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? (constant = 24 uur per dag)
Heeft u kanker in de voorgeschiedenis?
Bent u bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan? (denk aan depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline etc.)
Ervaart u een algemeen onwelbevinden?
Ervaart u pijn die 's nachts blijft of zelfs erger wordt?
Ervaart u uitval van kracht / functie in uw ledematen die progressief is van aard? (erger wordt).
Ervaart u langer bestaande (onverklaarde) koorts?
   

* Verplichte velden