Aanmeldformulier

Wilt u een afspraak maken? Vul dan s.v.p. onderstaand formulier in. Wij bellen u terug op werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur om met u een afspraak te maken. U kunt uiteraard ook zelf telefonisch contact opnemen voor een afspraak.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

BSN-nummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon *

Email *

Geboortedatum

Voorkeur therapeut

Voorkeur dag

Uw klacht

Korte omschrijving van uw klacht

Eerste afspraak

Is dit uw eerste afspraak? Beantwoord dan s.v.p. ook onderstaande vragen.

Heeft u (recent) een trauma doorgemaakt?

Bent u recent onverklaard gewicht verloren?
(Meer dan 5 kg / maand)

Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden?

Ervaart u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? (constant = 24 uur per dag)

Heeft u kanker in de voorgeschiedenis?

Bent u bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan?

Ervaart u een algemeen onwelbevinden?

Ervaart u pijn die 's nachts blijft of zelfs erger wordt?

Ervaart u uitval van kracht / functie in uw ledematen die progressief is van aard? (erger wordt).

* Verplicht in te vullen

Openingstijden

PMC Moleneind

Maandag	9.00 - 20.00
Dinsdag	9.00 - 21.00
Woensdag	9.00 - 18.00
Donderdag	9.00 - 20.00
Vrijdag	9.00 - 18.00
Zaterdag	10.00 - 12.00

PMC Uilenburg

Maandag	9.00 - 20.00
Dinsdag	9.00 - 21.00
Woensdag	9.00 - 18.00
Donderdag	9.00 - 20.00
Vrijdag	9.00 - 18.00
Zaterdag	10.00 - 12.00

Fysiofitness

Maandag	9.00 - 20.00
Dinsdag	9.00 - 21.00
Woensdag	9.00 - 18.00
Donderdag	9.00 - 20.00
Vrijdag	9.00 - 18.00
Zaterdag	10.00 - 12.00

Wilt u meer informatie of een afspraak maken? Neem contact met ons op in Vught (tel: 073 - 656 11 33) of 's-Hertogenbosch (tel: 073 - 613 91 13) of via email.